"Anticorpi Monoclonali" al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Ovada.

di Federico Borsari - 27 Dicembre 2021


Premessa

E' di questi giorni la notizia che, nell'ambito delle iniziative di contrasto alla pandemia Covid-19, anche presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Ovada si potrà effettuare la somministrazione dei cosidetti "Anticorpi Monoclonali", che si vanno ad aggiungere alle cure già previste dal Protocollo Regionale "Covi a Casa", ideato, elaborato e messo a punto dai medici del nostro Ospedale.
Si tratta, dobbiamo dirlo, di una buona notizia, poichè avere a disposizione un'arma in più per il trattamento della pandemia (in attesa dell'arrivo delle nuove terapie per via orale -pastiglie- attualmente in fase di sperimentazione da parte di una nota casa farmaceutica) non può che ampliare il campo e mettere un altro tassello nel panorama del contrasto a questa pandemia che da ormai due anni sta complicando fortemente la vita della popolazione mondiale.
La somministrazione degli Anticorpi Monoclonali come contrasto alla pandemia era già stata approvata nella nostra Regione dal marzo scorso 2021 ma, fino ad ora, era stata effettuata in modo discontinuo; con la recente direttiva, la Regione ha incentivato l'ampliamento della somministrazione anche presso i Pronto Soccorso e, se necessario, anche nell'ambito delle cosidette "cure a casa".
Questa accelerazione della diffusione ed attuazione di una terapia che ha fin da subito dato buoni risultati, ci dà lo spunto per andare a vedere, un po' più specificatamente, di che cosa si tratta.

Prevenzione e Cura

In un nostro precedente articolo in cui parlavamo dell'epidemia di "Spagnola", sottolineavamo il fatto che a quei tempi (1916-1920) contro quella pandemia non esistevano né prevenzione (profilassi) né cure poichè, semplicemente, non si sapeva neppure cosa fossero i virus. Oggi, con la moderna medicina, qualcosa in più la si conosce e, pur con tutte le difficoltà del caso (il Covid-19 è un virus nuovo e mai affrontato prima), bene o male si è riusciti a tamponarne gli effetti. Ecco quindi che anche per lui (il virus) valgono i due fattori che formano la medicina moderna: la prevenzione e la cura.
Per la prevenzione ci sono metodi vecchi e metodi nuovi che, se utilizzati insieme, forniscono una buona protezione dalla possibilità di "prendere" il virus.
Tra i metodi "vecchi" ci sono le mascherine, il distanziamento, la rarefazione dei contatti interpersonali, la pulizia personale e degli ambienti e, nelle situazioni più gravi, la "serrata", che oggi si definisce comunemente "Lockdown".
Tra i metodi nuovi (e, per ora, è l'unico) c'è la vaccinazione.
Quello che molte persone, nonostante le informazioni ampiamente veicolate, non hanno ancora ben compreso è che la prevenzione NON E' la cura. La prevenzione, come dovrebbe ben dire la parola stessa, è l'adozione di accorgimenti e precauzioni che RIDUCANO le possibilità di essere infettati e, ovviamente, serve PRIMA di un eventuale contagio. La cura, invece, entra in scena quando -per qualsiasi motivo- si contrae l'infezione, cioè DOPO che ci si è ammalati.
E' altrettanto ovvio che anche la vaccinazione, come le mascherine e tutti gli altri sistemi di prevenzione, non protegge totalmente dal rischio di "beccarsi" il virus. I motivi possono essere molteplici (ad esempio una scarsa risposta del sistema immunitario) ma, dai dati pubblicati e relativi agli studi finora effettuati in merito, sicuramente chi è vaccinato ed ha sviluppato una risposta immunitaria "decente" ha statisticamente assai meno probabilità di finire in ospedale e/o, addirittura, di lasciarci le penne.
Gli Anticorpi Monoclonali, per la loro specificità ed il loro metodo di lavoro, possono rientrare in entrambe le categorie ma ad oggi, anche per il loro elevato costo (oltre 1500 Euro per ogni dose), il loro impiego è riservato all'ambito della CURA poiché è stato sperimentato che il loro effetto è particolarmente efficace se vengono somministrati entro i primi giorni dall'avvenuta infezione. Per capire il motivo di questa ridotta "finestra temporale", analizziamo questo grafico:


Patogenesi del Covid-19
(Credit: Prof. Pierluigi Viale - Università di Bologna)

In questo grafico sono ben specificate le fasi di sviluppo della malattia nel corpo umano con le relative caratteristiche. Come si vede sono evidenziate tre fasi (Infezione Iniziale, Fase Polmonare e Fase Iperinfiammatoria) di cui la seconda vede sovrapporsi una fase di risposta virale decrescente ad una fase infiammatoria crescente.
L'effetto degli Anticorpi Monoclonali dà risultati quando vengono somministrati nella prima fase (o, al massimo, nella Fase II-A) poichè se entrano in azione dopo il loro effetto, a causa dell'aggravarsi della situazione clinica, risulta praticamente nullo o, addirittura, controproducente. Nel grafico sotto viene evidenziato il periodo entro cui la somministrazione degli Anticorpi Monoclonali svolge al meglio la sua funzione.


Patogenesi del Covid-19
(Credit: ibidem - Elab. F.Borsari)

Da questo interessante grafico possiamo anche rilevare un particolare andamento che, nei primi mesi di espansione della pandemia, ha fortemente preoccupato i sanitari, cioè quella specifica fase (della durata di 2-4 giorni) in cui, dopo un primo periodo di infezione, i malati sembravano in via di guarigione per poi, invece, peggiorare rapidamente fino ad arrivare (in molti casi anche di nostri concittadini) alla morte. Questo particolare periodo di sviluppo della malattia corrisponde -grosso modo- alla Fase II-B, in cui da una parte diminuisce la risposta virale (e, quindi, la curva patogenetica -la linea nera- si normalizza) mentre contemporaneamente aumenta la risposta infiammatoria, preparando il campo per un rapido peggioramento.


Patogenesi del Covid-19
(Credit: ibidem - Elab. F.Borsari)

Cosa sono gli Anticorpi Monoclonali

Abbiamo già parlato, sempre nel precedente articolo dedicato alla "Spagnola", degli Anticorpi, che sono, per dirla breve, il "Sistema di Sicurezza" del corpo umano.
Gli Anticorpi sono sempre e costantemente presenti nel corpo umano, poichè vengono prodotti dal sistema immunitario (per la precisione, dai Linfociti-B trasformati per l'occasione in Plasmacellule) e sono paragonabili (anche se leggermente differenti) alle immunoglobuline, di cui rappresentano una sotto-categoria. Il compito degli Anticorpi è quello di cercare, individuare e "neutralizzare" i cosidetti "Antigeni", cioè quei micro-organismi (Virus, Tossine e Batteri compresi) che il nostro organismo riconosce come "estranei" e pericolosi per la sua sopravvivenza. Nel corpo umano operano, in condizioni "normali", qualche decina di miliardi di Anticorpi che svolgono, a seconda della "famiglia" a cui appartengono, il compito di vigilanza nei confronti di specifici e determinati "aggressori".
La conformazione "fisica" degli Anticorpi è assai curiosa, poiché essi sono "assemblati" come una Υ "Upsilon" e sono formati da catene proteiche modulari (due catene, una più lunga definita "pesante" ed una più corta, definita "leggera", disposte e collegate tra di loro in modo speculare). La rappresentazione grafica di un Anticorpo è la seguente:


(Photo Credit: Medicina Online)

Come si vede, negli Anticorpi c'è una parte, chiamata "Regione Costante", che è uguale per tutti, ed una sezione (l'ultima dei due "bracci" divaricati e segnata in rosso nella figura) che si chiama "Regione Variabile" poichè è differente a seconda del tipo di minaccia che l'Anticorpo deve neutralizzare. E' questa la parte "importante" di tutto il meccanismo, poichè è proprio questa parte che va a riconoscere il Virus che deve rendere innocuo.
Questa "Regione Variabile" viene costruita "su misura" dal Sistema immunitario sulla base delle informazioni che egli ha circa il nemico da combattere, e queste informazioni -nel caso dei virus e, specificatamente, del Covid-19- il nostro organismo le prende dalla Proteina "Spyke" (quelle protuberanze a forma di "trombetta" di cui abbiamo parlato nell'articolo della Spagnola) del virus stesso. Con queste informazioni, il nostro Sistema Immunitario "costruisce" una serie di Anticorpi la cui Regione Variabile è conformata specificatamente per "agganciarsi" agli Spikes del Virus, impedendo loro di agganciarsi alle cellule, di trasmettere al loro interno il suo RNA e, quindi, di replicarsi.
In questa fotografia, effettuata con il microscopio elettronico, possiamo vedere il "vero" aspetto di un Anticorpo:


(Photo Credit: pharmaceuticalonline.com)

Gli Anticorpi Monoclonali (più comunemente denominati solo come "Monoclonali") sono esattamente uguali agli Anticorpi "normali" con una importantissima differenza: vengono "creati" in laboratorio e sono specificatamente destinati a combattere UN SOLO tipo di Virus.
Non è qui il caso di andare a specificare i meccanismi di complessa bioingegneria che vengono utilizzati per la "creazione" dei Monoclonali. Ci basterà sapere che essi vengono "costruiti" in laboratori speciali "coniugando" Linfociti-B di varia provenienza (ad esempio estratti dai tessuti della milza dei topi, oppure totalmente "sintetici" o, ancora, prelevati dallo stesso corpo umano) con particolari cellule del sangue. Il risultato di questa unione (che prende il nome di "Ibridoma") costituisce il nuovo Anticorpo, che viene poi "copiato" (uno per volta; da qui il nome "MonoClonale") per produrre tutti gli Anticorpi di cui si ha bisogno.
Gli Anticorpi Monoclonali così ottenuti vengono quindi denominati con un procedimento che unisce diversi prefissi che variano a seconda del tipo, dello scopo, del modo di costruzione e di altre caratteristiche. Quella che rimane fissa è la desinenza, che è sempre "MAb" (Monoclonal Antibody).
Il prefisso immediatamente precedente a questa desinenza indica, invece, il "target", cioè il "bersaglio" che gli Anticorpi Monoclonali devono raggiungere. Se il Monoclonale deve combattere un batterio sarà "ba", se deve combattere una tossina sarà "tox(a)", se deve contrastare un tumore sarà "tu" e così via. Nel nostro caso, dovendo combattere un virus, il prefisso-target sarà "vi" e, pertanto, tutti i nomi degli Anticorpi Monoclonali che servono a combattere i virus (compreso quello del Covid-19) hanno un nome che termina per "viMAb"
I nomi così formati degli Anticorpi Monoclonali sono solitamente lunghi e complicati da leggere e, come per tutti i medicinali, vengono poi affiancati, in fase di distribuzione, da un nome commerciale più "normale" ma spesso altrettanto incomprensibile.
E' da dire che questi tipi di medicinali sono destinati all'esclusivo utilizzo ospedaliero sotto costante, stretta ed attenta vigilanza medica. Non cercateli, ovviamente, in Farmacia poiché non li troverete e, comunque, costerebbero troppo per le tasche di chiunque.
L'uso degli Anticorpi Monoclonali è, da qualche decennio, diventato una normale prassi per la cura di specifiche malattie tra cui molti tipi di tumore ed anche chi scrive, per sfortuna, ne ha dovuto fare largo uso qualche anno fa. Se siamo ancora qui a scrivere (e voi a leggere) queste note lo dobbiamo anche ai Monoclonali che il nostro (spesso a torto vituperato) Servizio Sanitario Nazionale ci ha gentilmente -e gratuitamente- messi a disposizione e somministrati.
Una delle migliori caratteristiche degli Anticorpi Monoclonali è però "strutturale". Poichè vengono "costruiti" in laboratorio, essi possono essere "modificati" nella loro struttura, adeguandoli con molta tempestività qualora le caratteristiche del virus cambiassero. E', appunto, il caso del Virus Covid-19, che ha finora presentato molte "mutazioni", alcune delle quali si sono rivelate assai pericolose (variante Δ "Delta" e, recentemente, variante Ο "Omicron").
In effetti, se i tempi naturali di "addestramento" del Sistema Immunitario umano sono "relativamente" lunghi (dal momento in cui un un nuovo virus entra in contatto con il nostro corpo, prima che il sistema lo identifichi, lo memorizzi e produca gli anticorpi adatti passano circa due settimane, e lo stesso tempo è necessario anche quando ci si vaccina), per "modificare" un Monoclonale in laboratorio, una volta decifrate le caratteristiche della variante (che riguardano quasi sempre la proteina Spike) i tempi sono assai rapidi e, in ogni caso, i Monoclonali che vengono prodotti sono "specifici" per "trattare" proprio quella variante del Virus.

Come funzionano gli Anticorpi Monoclonali

Se rileggete il nostro precedente articolo sull'epidemia di Spagnola, in quel'occasione avevamo paragonato gli Anticorpi "normali" alle pattuglie di Polizia e Carabinieri. Sulla scia di quell'esempio, oggi, possiamo dire che gli Anticorpi Monoclonali possono essere paragonati ai Reparti Speciali, cioè a quel tipo di Forze dell'Ordine che fanno UN SOLO lavoro, cioè, ad esempio, cercare, trovare e neutralizzare i mafiosi. In più, grazie al fatto di essere già pre-istruiti su chi cercare, di entrare in azione con la certezza che il "nemico" c'è e di sapere in anticipo "dove" trovarlo (nei polmoni), una delle caratteristiche migliori dei Monoclonali è la rapidità di intervento. In parole povere, mentre gli Anticorpi "normali" pattugliano la città ed intervengono se e quando incontrano un problema (ma potrebbero anche non incontrarlo), i Monoclonali intervengono solo quando e dove sanno di poter trovare il "nemico", e lo fanno in numero adeguato (né troppi, né troppo pochi) per poterlo sconfiggere.
Il metodo con cui i Monoclonali (ma anche tutti gli altri Anticorpi) "neutralizzano" il Virus lo abbiamo già accennato: lo intercettano e lo agganciano tramite le loro Regioni Variabili impedendogli di andarsi ad "attaccare" alle cellule. Ma poi, dopo che l'hanno agganciato, cosa ne fanno?

Vi ricordate "Pacman", il famosissimo videogioco pubblicato dalla Namco nel 1980 che, dopo aver spopolato per decenni nelle sale-gioco, ancora oggi è giocabile online ed è considerato tra i migliori videogiochi del Mondo?


(Pacman - Credit: Namco Co.)

In quel videogioco il "protagonista" è -appunto- Pacman, una sfera di colore giallo il cui compito è quello di percorrere un labirinto "mangiando" i puntini bianchi che incontra.
Ecco, nel nostro corpo ci sono dei micro-organismi che fanno -esattamente- la stessa cosa: vanno avanti e indietro lungo i vasi sanguigni (oppure si fermano in determinati organi come fegato, polmoni e milza) e... mangiano i rifiuti. Questi micro-organismi si chiamano "Macrofagi", sono gli "spazzini" del corpo umano (per noi Ovadesi, senza offesa per nessuno, è un po' come parlare di "Econet") ed il loro compito è quello di "inglobare" e poi "distruggere" la spazzatura, tra cui -anche- i Virus.
Questa è la "vera" fotografia di un Macrofago mentre sta "mangiando" alcuni batteri:



(Photo Credit: www.focus.it)

Ecco, quindi, dove gli Anticorpi "scaricano" i virus che catturano: nei Macrofagi i quali, dopo averli "inglobati", li chiudono in apposite "celle" (ma in realtà si tratta di piccolissime vesciche che vengono chiamate, in termine tecnico "fagolisosomi" (i tecnici le chiamano anche, confidenzialmente ma poco elegantemente, "camere della morte") dove, con l'azione combinata di sostanze acide, enzimi digestivi, sostanze ossidanti ed acqua ossigenata, letteralmente dapprima "uccidono" e poi "distruggono" i virus, senza alcuna pietà. D'altra parte, nelle leggi della natura il sentimento di Pìetas non ha alcun senso: se si è utili al biosistema si vive, se si è dannosi o si rappresenta un pericolo per la sopravvivenza del biosistema (in questo caso il corpo umano) si viene eliminati.
Quello che resta -se e quando ne resta- dei micro-organismi "eliminati" dai Macrofagi viene poi "scaricato" all'esterno del nostro corpo tramite liquidi, sieri ed umori organici (urina, sudore, lacrime, ecc.).

Quali Anticorpi Monoclonali e come si somministrano.

I farmaci Monoclonali attualmente autorizzati dall'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) per la cura del Covid-19 a livello ospedaliero sono attualmente due: il Ronapreve (nome commerciale), che è l'associazione di due Monoclonali (il "CasiriviMAb" ed il "ImdeviMAb") e che è lo stesso utilizzato a suo tempo per "curare" Donald Trump (all'epoca ancora Presidente U.S.A.), ed il "RegdanviMAb" (nome commerciale: Regkirona). Altri due farmaci (l'associazione di "BamlaniviMAb + EteseviMAb" ed il "SotroviMAb") vengono somministrati invece con autorizzazione in via temporanea.
La distribuzione agli ospedali di questi farmaci avviene con disposizione del Commissario Straordinario per l'Emergenza Covid (l'ormai notissimo Generale degli Alpini Francesco Paolo Figliuolo) e la somministrazione viene effettuata, badate bene, NON A TUTTI. Quindi non presentatevi all'Ospedale per richiederla.
Gli Anticorpi Monoclonali, a differenza di altri medicinali, hanno specificità molto particolari (le abbiamo viste prima) e -almeno per ora ed anche per il problema degli alti costi di produzione- non sono adatti per un utilizzo generalizzato come può essere, ad esempio, per i vaccini.
Per ottenere la somministrazione bisogna per prima cosa essere stati contagiati dal virus (e si spera che non succeda mai), esserlo da pochissimi giorni (altrimenti i Monoclonali non funzionano o sono dannosi), rientrare nelle categorie specifiche per cui la cura con i Monoclonali è consigliata e/o raccomandata (gravi patologie pregresse, immunodepressione, scarsa risposta immunitaria, ecc.) e, soprattutto, se potete avere accesso ai Monoclonali LO STABILISCE IL MEDICO (di famiglia, delle USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) od ospedaliero) e non voi (e neppure vostro "cuggino che ha la cognata della nuora del fratello della pompa della bicicletta di vostro zio che lavora in ospedale.").
Una volta stabilito che potrete usufruire della somministrazione dell'Anticorpo Monoclonale, non vi rimarrà che accomodarvi su di una poltrona dell'ospedale e trascorrere un'oretta in pieno relax, magari leggendo una rivista, mentre una flebo vi trasferirà nell'organismo le "truppe speciali" necessarie per combattere e, si spera, vincere la vostra battaglia. Dopodiché tornerete a casa molto più tranquilli e fiduciosi di prima.

Conclusioni.

Come abbiamo visto, gli Anticorpi Monoclonali, oltre che pressoché risolutivi nel momento attuale, sono una grande speranza per il futuro della medicina in generale e per la lotta al Covid in particolare. Il fatto che essi possano essere utilizzati sia come cura che come (forse futura) prevenzione li rende duttili ed utilizzabili sia nelle persone vaccinate che in quelle non vaccinate.
Anche i Monoclonali, però, come i vaccini, non sono "eterni", nel senso che il loro periodo di attività nel nostro corpo è limitato a 4-6 mesi. Si prospetterà quindi, anche per loro, la necessità di effettuare -se necessario- dei "richiami", ma questa è una problematica già allo studio della comunità scientifica internazionale e per la quale si attendono risposte a breve termine.
Nel frattempo, oltre allo studio ed all'ormai imminente messa in commercio di nuove cure (la famosa "pastiglia" di cui parlavamo in apertura) si stanno mettendo a punto metodologie di più facile somministrazione dei Monoclonali, che presto potranno forse anche essere iniettati per via intramuscolare tramite una banale "puntura" (sono in corso le necessarie sperimentazioni). Allo stesso scopo, si sta moltiplicando la creazione in laboratorio di tipologie di Monoclonali che possano "durare di più" e che permettano di affrontare ancora meglio e più tempestivamente le eventuali (e quasi certe) future "varianti" del virus.

Gli Anticorpi Monoclonali erano già tra di noi da qualche decennio ed anche qui in Ovada, presso il nostro Ospedale, centinaia di persone (i malati di tumore) sono state curate con essi senza magari riuscire a rendersi bene conto di cosa si trattasse. Oggi, grazie all'attenzione mediatica determinata dalla pandemia di Covid-19, ne sappiamo tutti un po' di più e si spera che tutto questo serva a rafforzare la fiducia che tutti dobbiamo avere nei confronti di un Sistema Sanitario che, pur facendo acqua da tutte le parti per colpa della politica che lo gestisce nel peggiore dei modi possibile, continua pervicacemente ad attuare la sua missione: curare tutti, chiunque essi siano, da qualsiasi parte arrivino e, soprattutto... gratis.